[Miejscowość, data]

Dyrekcja Banku
[nazwa banku]
(nr oddziału, miejscowość)





W związku ze śmiercią mojego/mojej (powiązanie oraz imię i nazwisko zmarłego)
zamieszkałego w (miejscowość, ulica, nr)
zwracam się z prośbą o zamknięcie rachunku nr (nr rachunku),
którego był/a jedynym właścicielem.


W załączniku dołączam akt zgonu.
(imię i nazwisko wnoszącego prośbę), (powiązanie)