(Miejscowość i data)


(nazwa ubezpieczyciela)

Zwracam się z prośbą o wypłatę sumy ubezpieczenia z polisy
mojego/mojej [powiązanie oraz imię i nazwisko zmarłego],
nr [numer polisy].

[Zgon nastąpił w dniu (data). Przyczyną zgonu była (okoliczności zgonu).
Jestem jedyną osobą upoważnioną do otrzymania środków z polisy, chyba,
że zaszły jakieś inne okoliczności, które nie są mi znane.
W załączniku przedstawiam akt zgonu.


[imię i nazwisko wnoszącego prośbę], [powiązanie]